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Has tenido un accidente de tráfico, ¿Quién paga tu asistencia sanitaria si has sufrido lesiones?

La Constitución Española, en su artículo 43 reconoce el derecho de toda persona a la protección de la salud.  Por otro lado, el preámbulo del Real Decreto-Ley 16/2012, de Medidas Urgentes para Garantizar la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud señala que las medidas recogidas en el mismo garantizan a los ciudadanos una asistencia sanitaria pública, gratuita y universal.  Por eso es normal pensar que la Seguridad Social cubre todos los problemas de salud que podemos tener, ya sea por problemas generales de salud, pequeñas lesiones o por sufrir un accidente de tráfico. Pero técnicamente no es así, existen actividades que por el riesgo inherente creado  exigen para la práctica de dicha actividad la contratación de un seguro obligatorio (asumiendo el riesgo una compañía Aseguradora), como es el caso de la conducción de los vehículos a motor, que exige la contratación de un seguro obligatorio.

Por eso, se exige que para la conducción de vehículos a motor se contrate un seguro obligatorio, con una compañía aseguradora, requisitos :

- Debe estar regulado en una ley especial.

- Régimen de Responsabilidad Civil Objetiva.

- Canalización de la responsabilidad hacia el titular de la actividad.

- Limitación cuantitativa de esta responsabilidad.

Una vez dicho esto, debemos de indicar que, toda persona que a consecuencia de un accidente de tráfico ha sufrido lesiones físicas, tiene derecho a recibir un tratamiento sanitario acorde con las lesiones sufridas. Ya sea esta asistencia en Centros Sanitarios Públicos o Privados. Los gastos de esta asistencia sanitaria, a consecuencia de sufrir un accidente de tráfico, no están cubiertos por la Seguridad Social, sino que este  coste debe ser asumido por una compañía aseguradora o por el Consorcio de compensación de seguros. Como accidentado en cualquier centro sanitario (público o privado) te deben atender, pero posteriormente se reclama el coste de la asistencia sanitaria a la compañía de seguros responsable del siniestro. El artículo 83 de la Ley General de Sanidad contempla los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente y que, a estos efectos, las Administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

Esta ASISTENCIA SANITARIA es GRATUITA para todo lesionado (Incluida esta cobertura en póliza de contratación obligatoria del vehículo en el que circulaba, con un límite cuantitativo), también puedes tener ayuda con la tramitación administrativa de tu accidente en base a la Asistencia Jurídica incluida en la póliza del vehículo en el que circulabas.

 

 

He sufrido lesiones a consecuencia de un accidente de tráfico, ¿A qué centros sanitarios puedo ir?

Al ser usted un perjudicado en un accidente de tráfico, lo normal es que le trasladen a urgencias de un centro sanitario (hospital, clínica), ya sea de la sanidad pública o de la sanidad privada o dirigirse a los servicios de urgencias por su propio pie durante las primeras 72 horas, para hacerle una primera exploración y descartar que no tenga usted nada roto.

Una vez pasada esta primera asistencia sanitaria, y en caso de ser necesario un tratamiento sanitario posterior, usted puede ser tratado en un centro sanitario público o privado (Lo pagará la compañía responsable del siniestro). Para lo que es necesario que conste que ha sido derivado de un accidente de tráfico

Las opciones de centros sanitarios que tiene tras sufrir un Accidente de tráfico son:   

- Ir al centro sanitario público. Como hemos indicado anteriormente este coste al centro sanitarios público lo asumirá posteriormente la compañía aseguradora responsable o la del vehículo en el que circulaba. El problema que plantea esta opción es el colapso de la sanidad pública, que la hace inviable en muchos casos.

Dentro de las opciones sanitarias privadas, las opciones son:

- Ir al centro sanitario que le ofrezca la compañía responsable o la suya propia.

- Ir al centro sanitario privado que usted elija, tendrá que anticipar este coste y posteriormente reclamarlo a la compañía responsable contra factura.

- Ir a un centro sanitario Adherido al Convenio de Asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico (Conocido como “convenio UNESPA”), usted no tendrá ningún tipo de coste de inicio, y es el centro sanitario el que hace el seguimiento médico (requiere autorización de la compañía aseguradora, pero el control sobre el tratamiento, los informes y el alta lo tendrá el propio centro)

Normalmente se opta por la sanidad privada porque la pública está colapsada y los plazos se dilatan demasiado, por lo que la Sanidad pública suele remitir a las propias compañías aseguradoras. Y no se suele optar por los centros sanitarios privados directamente por el Accidentado por los costes (aunque se pueden reclamar posteriormente, pero se tienen que asumir de inicio). Con este panorama, normalmente los lesionados dejan su recuperación sanitaria en las clínicas seleccionadas por las compañías aseguradoras (muchas veces afectadas por principios mercantiles, más que lo estrictamente sanitario). Porque desconocen que existe un Convenio de Asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico, cuya asistencia es GRATUITA para los accidentados.

 

¿Qué es el Convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico?

Es un Convenio que marca las bases para la asistencia integral prestada a los lesionados por hechos derivados de la circulación, hasta su total curación o estabilización de las secuelas.

Con este Convenio se busca la agilización de los trámites administrativos, derivada de la obligación de las prestaciones sanitarias derivadas de accidentes de tráfico. Y que los Centros sanitarios que se adhieran reúnan una serie de requisitos previos, en cuanto a calidad, capacidad, profesionalidad. Calificando los centros en función de los servicios.

El convenio permite a las compañías aseguradoras el seguimiento de los procesos asistenciales prestados a los lesionados. Buscando:

- La transparencia tanto para centros asistenciales como para compañías aseguradoras que se quieran adherir al mismo.

- Garantizar la seguridad y agilidad de los pagos inherentes a las prestaciones asistenciales.

 El actual convenio tiene una vigencia desde el año 2014 hasta el año 2017.

Se tiene que tener en cuenta para el uso del convenio los siguientes conceptos:

Hechos sujetos- Se aplica el convenio a todas las prestaciones sanitarias. Concurren hechos de la circulación y accidente laboral o In tinere, prevalecerá la consideración de hecho de la circulación.

Hechos de la circulación- Los derivados del riesgo creado por la conducción de los vehículos a motor, tanto por garajes y aparcamientos, como por vías o terrenos públicos y privados aptos para la circulación, urbanos o interurbanos.

Vehículos a motor- Todos los vehículos idóneos para circular por la superficie terrestre e impulsados a motor, incluidos los ciclomotores, vehículos especiales, remolques y semirremolques, cuya puesta en circulación requiera autorización administrativa de acuerdo con lo dispuesto en la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial.

 

 

¿Quién paga la asistencia Sanitaria del Convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico?

Se realiza de forma objetiva, con independencia de quien haya sido el responsable causante del daño, de acuerdo al Convenio. Supuestos:

 

Siniestros con un único vehículo implicado:

Propia compañía aseguradora, se obliga al pago de las prestaciones que precisen las víctimas del accidente de tráfico, quedando excluidos el propio conductor y los conductores de ciclomotores, o similares. (Conductor recibirá asistencia por lo contratado en su propia póliza). También están excluidos del Convenio los supuestos de vehículos que circule sin seguro obligatorio y  los siniestros de vehículos robados. (Consorcio nunca asumirá los costes del tratamiento sanitario del Conductor en caso de circular sin seguro y de robo, y el de los ocupantes sólo en el caso que desconozcan dichas circunstancias).

 

Siniestros participe más de un vehículo:

Cada compañía aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros abonará los gastos derivados de las prestaciones sanitarias de las víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor, excepto vehículos no asegurados o robados (Consorcio no asume los gastos del conductor (ni de las víctimas conocedoras de las circunstancias de robo o ausencia de seguro).

No se puede aludir a la “culpabilidad de dicho siniestro” para no asumir el coste sanitario, en siniestros con más de un vehículo.

 

Peatones, ciclistas y similares

La prestación sanitaria a terceros, no usuarios de los vehículos responsables del accidente de tráfico será abonada por la Entidad aseguradora responsable del siniestro o por el Consorcio de Compensación de seguros.

El convenio también se aplica a siniestros en los que intervengan vehículos asegurados en entidades adheridas a convenio, con vehículo de entidades no adheridas.

 

 

¿Cómo puede usted tramitar la asistencia sanitaria Gratuita en un Centro sanitario privado?

El convenio marca unos plazos y unos requisitos de obligado cumplimiento:

- Se debe aportar un parte de asistencia en urgencias posterior a sufrir un accidente de tráfico, esta asistencia a urgencias se debe hacer dentro de las primeras 72 horas desde que se produjo el siniestro. Siendo requisito imprescindible para que se aplique el convenio.

- Se debe cumplimentar un formulario en el que se indiquen los siguientes datos:

  • Datos personales del lesionado.
  • Datos del siniestro (fecha, hora, lugar)
  • Datos propio vehículo en el que circulaba (Conductor, matrícula, póliza)
  • Datos del contrario (en caso de existir contrario)
  • Primera asistencia en Urgencias.

Una vez pasado por urgencias, se puede tramitar la asistencia Sanitaria en cualquiera de los centros sanitarios adheridos al Convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico. Estos centros adheridos tienen que cursar la solicitud en el plazo de 15 días naturales desde la recepción de los lesionados. A través de una aplicación informática.

 

 

Causas de rechazo de la Asistencia Sanitaria por parte de la compañía aseguradora

Las entidades aseguradoras deben contestar, en un plazo máximo de 15 días naturales desde la recepción de la notificación, al centro Asistencial remitente del parte de asistencia sanitaria de urgencia o de primera asistencia. En caso de no contestar se entiende aceptado.

Siendo las causas de Rechazo las siguientes:

- No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.

- No estar asegurado el vehículo con esa compañía aseguradora.

- No estar obligada al pago.

- No tratarse de un hecho de la circulación.

- Existencia probada de fraude.

- Transcurso de los plazos previstos en el Convenio.

- Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la Asistencia Facturada, para lo que debe concurrir alguno de los siguientes criterios:

  • Cronológico: Si no existe continuidad entre el hecho lesivo traumático y el momento en que aparece el daño, debido al tiempo transcurrido desde el accidente o desde la última asistencia.
  • De intensidad: si la intensidad del hecho lesivo traumático, es suficiente para causar el daño producido.
  • Topográfico: Si la zona afectada por el hecho lesivo traumático no se corresponde con la zona en la que aparece el daño.
  • De exclusión: Existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido.

El criterio fundamental que debe expresar la relación causal entre las lesiones producidas en el accidente de tráfico y los daños es el criterio de verosimilitud, basado en la certeza del diagnóstico, como en criterios científicamente establecidos por los protocolos y guías clínicas, publicados por las sociedades médicas relacionadas con la especialidad del caso.

Una vez rechazada la aplicación del Convenio, por alguna de las causas anteriores, el propio centro sanitario podrá actuar en la atención al lesionado, conforme estime más oportuno.

 

 

Me estaban prestando un servicio sanitario tras haber sufrido un accidente de tráfico, he ido a la clínica que me prestaba la rehabilitación y me lo han interrumpido por parte de mi compañía aseguradora, ¿Por qué me interrumpen el tratamiento sanitario tras sufrir un accidente de tráfico?

En estos supuestos se entiende que la propia compañía aseguradora, aceptó un parte de asistencia en urgencias y/o un parte asistencia sanitaria, pero posteriormente la propia compañía tiene conocimiento de la existencia de alguna causa de rechazo de las previstas para no aceptar la asistencia, nombradas anteriormente. Por lo que, la compañía aseguradora contacta con el centro sanitario que estaba prestando la rehabilitación para informarle que desde ese momento no asumirá ningún tipo de coste asistencial, y sólo podrá facturar el importe de la asistencia ya prestada.

El centro sanitario que estaba prestando el tratamiento puede actuar en atención al lesionado conforme estime más oportuno, continuando con el tratamiento o dándolo por finalizado.

 

 

Circulaba en un vehículo robado o sin seguro, ¿tengo derecho a tratamiento rehabilitador dentro del Convenio de asistencia sanitaria? ¿Cómo tengo que tramitarlo?

La respuesta en este caso depende:

En caso de ser el conductor, no tiene derecho a tratamiento sanitario del convenio de asistencia Sanitaria.

En caso de ser ocupante, tendrá derecho siempre y cuando desconozca que circulaba en un vehículo robado o sin seguro.

Se debe tramitar de forma similar a cualquier accidentado:

Asistencia a urgencias en las primeras 72 horas.

Asistencia a centro sanitario adherido a convenio en los primeros 15 días.

Se debe acompañar a la documentación normal, una declaración responsable de las circunstancias del siniestro, suscrita y firmada por el accidentado, testigos del accidente o  por los que prestaron auxilio, acompañada del DNI del firmante.

La entidad aseguradora que tendrá que asumir el coste sanitario en este caso es el Consorcio de Compensación de Seguros.

 

 

¿Cómo se pueden adherir las clínicas de rehabilitación a este Convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico?

- Para adherirse deben firmar un boletín de adhesión.

- Pueden adherirse todos los Centros asistenciales que reúnan los requisitos técnicos establecidos. No es necesario que se encuentren adheridos a una de las asociaciones firmantes.

- Los nuevos centros sanitarios que se den de alta, lo deben notificar fehacientemente a la Comisión Nacional de Vigilancia, debiendo ser notificada por ésta a los firmantes del Convenio.

- Los nuevos centros deben acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos para la clasificación del Centro dentro de los grupos A, B, C1 y C2., aportar autorización administrativa de funcionamiento emitida por la propia Comunidad Autónoma.

 

 

Los criterios para la calificación de los centros asistenciales dentro del Convenio de Asistencia Sanitaria privada son:

GRUPO A. CENTROS HOSPITALARIOS

Deben reunir todas y cada una de las siguientes condiciones:

- Área de urgencias las 24  horas del día con atención médica.

- Actividad Básica:

1.-Cirugía general, incluyendo cirugía mayor, ambulatoria y no ambulatoria y cirugía de urgencias.

2.- Reanimación y cuidados intensivos.

3.- Traumatología: Especialistas en cirugía ortopédica y Traumatología de presencia física continuada.

4.- Medicina interna.

5.- Hemoterapia.

6.- Farmacia hospitalaria.

- Actividad Compleja:

El centro hospitalario garantizará la asistencia continuada en el propio Centro y en el ámbito de las especialidades médicas siguientes: Cirugía vascular, neurología, Neurocirugía, Oftalmología y ORL.

- Servicios de Diagnóstico:

1.- Radiodiagnóstico: área radiológica convencional, TAC y RNM con servicio continuado.

2.- Laboratorio.

- Área de rehabilitación:

Con zonas diferenciadas para mecanoterapia, fisioterapia, electroterapia, cinesiterapia, con fisioterapeutas de forma permanente.

GRUPO B. CENTROS HOSPITALARIOS

Deben reunir todas y cada una de las siguientes condiciones:

- Actividad Básica:

1.-Cirugía general, cirugía ambulatoria con equipos de anestesia y reanimación, así como completa instalación y equipamiento.

2.- Reanimación y cuidados intensivos.

3.- Traumatología: Especialistas en cirugía ortopédica y Traumatología con atención continuada.

4.- Medicina interna.

- Servicios de Diagnóstico:

1.- Equipo radiológico convencional y portátil.

- Área de rehabilitación:

Con zonas diferenciadas para mecanoterapia, fisioterapia, electroterapia, cinesiterapia, con fisioterapeutas de forma permanente.

 

GRUPO C1. CENTROS HOSPITALARIOS

Deben reunir todas y cada una de las siguientes condiciones:

- Actividad Básica:

1.- Reanimación y cuidados continuados.

2.- Traumatología: Especialistas en cirugía ortopédica y Traumatología con atención continuada.

- Servicios de Diagnóstico:

Equipo radiológico convencional

- Área de rehabilitación:

Con zonas diferenciadas para mecanoterapia, fisioterapia, electroterapia, cinesiterapia, con fisioterapeutas de forma permanente.

 

GRUPO C2. CENTROS SANITARIOS

Deben reunir todas y cada una de las siguientes condiciones:

- Actividad Básica:

1.- Reanimación y cuidados continuados.

2.- Traumatología: Especialistas en cirugía ortopédica y Traumatología con atención continuada.

- Área de rehabilitación:

Con zonas diferenciadas para mecanoterapia, fisioterapia, electroterapia, cinesiterapia, con fisioterapeutas de forma permanente.

 

 

Firmantes del Vigente convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico

- Unespa, Es la unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), es una asociación profesional de empresarios dedicados al mundo asegurador. Asociación con personalidad jurídica propia y sede en Madrid.

- Consorcio de compensación de Seguros,

- Confederación nacional de clínicas hospitales privados (CNCHP),

- Unió Catalana d´ospitals (UCH),

- Associació catalana d´entitats de Salut (ACES),

- Consorci de Salut i Social de Catalunya (CSC),

- Unión Balear de entidades sanitarias (Ube),

- Asociación Nacional de centros sin internamiento (ANCSSI)

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